Contrats d’assurance dépendance :
Des modalités de régulation d’un dispositif public-privé à anticiper

Caroline Jaillet, consultante au cabinet ENEIS Conseil

Le recours à l’assurance privée pour la prise en charge de la dépendance a fait débat lors son annonce, dans le rapport de la mission parlementaire diffusé en juin 2010. Le principe en effet peut apparaître séduisant : une cotisation tout au long de la vie permet de lisser les dépenses liées à la dépendance. La population participe de fait largement à la prise en charge financière de ses propres besoins ou de ceux d’un proche dépendant, y compris en aide humaine. Mais au-delà du principe, qu’apprend-on de l’analyse des clauses des contrats proposés actuellement par le marché, et de l’expérience en la matière ?

A l’heure de la survenance du risque, les personnes nécessitant une aide obtiennent-elles grâce à leur contrat d’assurance dépendance une réponse adaptée ?

Dans le cadre d’une recherche universitaire de Master menée en 2010, nous avons souhaité interroger, sur la base de l’analyse technique des conditions générales de vente d’un échantillon représentatif, les modalités de réponse qu’offre aujourd’hui le secteur assurantiel en cas de survenance de la dépendance. Cette étude en détail est apparue comme essentielle à la fois pour comparer et préciser la capacité des assureurs à répondre ou non à la problématique de la dépendance, mais également pour comprendre ce qu’impliquent les contrats d’assurance dépendance, au regard de leur manque de lisibilité déjà souligné par l’UFC-Que Choisir dans son étude récente(1) . Ainsi,  quatre contrats individuels d’assurance dépendance à garantie principale ont été sélectionnés sur la base de leur importance en volume et quatre contrats d’assurance épargne-dépendance proposés par les organismes d’assurance.


(1) Prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées : pour un nouveau schéma de financement, UFC-Que Choisir, mai 2011.

Organisme

Nom du contrat à garantie principale

Part du marché

AG2R

Contrat « Safir Plus Sécurité » de la filiale Prima

21% des assurés à titre individuel

Groupama

Contrat « Avenir Autonomie »

24% des assurés à titre individuel

Crédit Agricole

Contrat « Assurance Dépendance »

18% des assurés à titre individuel

CNP

Contrat collectif aux adhérents de la Caisse Centrale d’Activités Sociales du personnel des industries électriques et gazières « Prévoyance Dépendance »

9% des assurés à titre individuel


Ainsi, ces organismes représentent les plus importants assureurs de personnes en France et à eux seuls comprennent 75% des souscriptions d’une assurance dépendance.

Organisme

Nom du contrat « mixte »

AG2R

Contrat « Safir Plus Revenus» de la filiale Prima

CNP

Contrat « Quiétude Autonomie » pour la Banque Postale

AGF-Allianz

Contrat « Libre Autonomie »

April
(Axéria-Prévoyance)

Contrat « EnVie Universelle »


Les contrats dits mixtes (épargne-dépendance), au regard de la plus grande homogénéité de l’offre, ont été sélectionnés en ce qu’ils pouvaient apporter à l’analyse : les contrats « Safir Plus Revenus » et « Quiétude Autonomie » ont permis de comparer les conditions générales de vente des contrats à garantie principale et épargne-dépendance du même organisme, les deux autres proposent des garanties originales en termes de dépendance partielle notamment.

La comparaison des contrats et de leurs conditions générales de vente révèle tout d’abord une relative homogénéité de l’offre, avec des garanties similaires d’une société d’assurance à une autre (essentiellement des rentes viagères). Mais l’analyse détaillée des clauses montre que les garanties proposées ne couvrent généralement pas l’intégralité des besoins, en termes à la fois qualitatifs et quantitatifs (2).


(2) L’étude porte sur l’analyse des clauses relatives à la situation de dépendance du souscripteur.
Le choix a été fait de ne pas comparer les éléments de coût, ni les clauses fiscales ou d’épargne pour les contrats-mixtes. Il ne s’agit pas de mettre en concurrence les différents organismes d’assurance.

 

Un manque de transparence et d’équité dans l’évaluation du besoin


Le processus de reconnaissance de la situation de dépendance de l’assuré, qui doit déclencher le versement de la rente, fait débat.

Contrats à garantie principale

Outils d’évaluation

Contrats mixtes

Outils d’évaluation

Contrat 1

AGGIR + AVQ

Contrat 1

AGGIR + AVQ + test Blessed pour les troubles cognitifs

Contrat 2

AGGIR + AVQ + test Blessed pour les troubles cognitifs

Contrat 2

AVQ + une grille propre à l’assureur pour les troubles cognitifs

Contrat 3

AVQ + une grille propre à l’assureur pour les troubles cognitifs

Contrat 3

AGGIR + AVQ + AIVQ

Contrat 4

AGGIR

Contrat 4

AGGIR



 

 


Cette évaluation est rendue complexe par la multiplication des outils : grille AGGIR comme les acteurs publics, capacité à réaliser les Activités de la Vie Quotidienne ou Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne, voire évaluation par le biais d’autres grilles conçues par les assureurs eux-mêmes. En effet, le cumul d’outils –c'est-à-dire de critères auxquels il faut répondre pour être reconnu dépendant par le médecin évaluateur- rend plus restrictive la notion de dépendance dite « totale » ou « lourde » et limite le nombre de cas donnant effectivement lieu au versement de rentes.

Cette difficulté est encore plus marquée pour la dépendance dite « partielle » qui fait l’objet de définitions et de modalités de prise en charge variables. Si l’importance de la prévention pour retarder l’âge d’entrée en grande dépendance est admise, la reconnaissance par les assureurs de la dépendance « partielle » n’est ni systématique (il faut souscrire une option complémentaire moyennant majoration des cotisations quand le contrat le permet), ni homogène (les définitions et le curseur entre dépendance « totale » et « partielle » sont variables).

Par ailleurs, la dépendance d’origine psychique ou cognitive est peu voire n’est pas reconnue par les assureurs comme une forme de dépendance. En effet, rares sont les critères d’évaluation des troubles cognitifs dans les grilles utilisées par les sociétés d’assurance. De ce fait, une personne qui ne connait que des troubles psychiques ne sera pas aidée financièrement par l’assurance qu’elle a contractée. Ainsi, certains des contrats étudiés prévoient une clause de résiliation en cas de diagnostic médical d’un trouble cognitif pendant le délai de carence(3)  : le souscripteur se voit alors remboursé l’intégralité de ses cotisations mais son contrat est résilié. Ce délai est établi en moyenne à trois ans, alors qu’il est inférieur à un an en moyenne pour les maladies non psychiques.

Le fait que le secteur assurantiel ne reconnaisse pas ces troubles comme des formes de dépendance à part entière est regrettable puisque les pouvoirs publics eux-mêmes peinent à trouver une solution pour le financement de la dépendance d’origine psychique et une articulation sur cet aspect entre le public et le privé aurait pu être une avancée considérable en termes de réponses aux besoins non-couverts.

Enfin, l’identité de l’évaluateur chargé de la reconnaissance de la survenance du risque est discutable puisque ce sont des médecins (gériatres de préférence mais pas systématiquement) mandatés par la société d’assurance qui réalisent les évaluations et la décision définitive, en cas de litige notamment, revient le plus souvent au médecin-conseil de la société d’assurance. En cela, les contrats qui s’alignent sur les décisions du Conseil Général en retenant la grille AGGIR comme outil d’évaluation semblent plus impartiaux puisque l’évaluation est réalisée par un tiers non concerné par la décision.

(3) Le délai de carence est la période stipulée dans le contrat d’assurance durant laquelle la garantie ne s’applique pas. Plus les délais de carence sont importants, plus l’organisme d’assurance se prémunit contre la reconnaissance précoce de la survenance du risque.
 


Une couverture sélective


Si les garanties proposées par les contrats ne couvrent pas l’intégralité du risque, il apparait que ces mêmes contrats ne sont pas accessibles à l’ensemble de la population puisque des mécanismes de sélection sont à l’œuvre, limitant ainsi la portée des couvertures dépendance privées. En effet, en plus de la limite d’âge à partir de laquelle on ne peut plus souscrire de contrat, des questionnaires médicaux sont systématiquement soumis au futur assuré. Les résultats conditionnent à la fois le montant des cotisations et la signature-même du contrat puisqu’une personne surexposée au risque ne sera pas autorisée le signer. Les sociétés d’assurance se prémunissent ainsi contre le phénomène « d’anti-sélection (4)  ».

Par ailleurs, une assurance dépendance individuelle représente un coût et la réticence  de la population à l’égard de ces contrats laisse à penser que cette dépense obligatoire serait mal perçue par les classes moyennes qui acquittent les restes à charge les plus importants en cas de dépendance, et dont les  budgets seraient impactés par une cotisation supplémentaire.

(4) Le phénomène d’anti-sélection concerne l’ensemble du marché assurantiel et consiste en la surreprésentation parmi les souscripteurs, de personnes particulièrement sujettes au risque pour lequel elles s’assurent, par rapport à une moyenne nationale.


Une nécessaire régulation du secteur


En synthèse, on voit que l’offre assurantielle ne répond que partiellement aux besoins des personnes dépendantes et ne peut s’adresser à l’ensemble de la population, affaiblissant ses capacités de réponse à la prise en charge de la dépendance. Si le recours à l’assurance dépendance doit être envisagé, ce système doit être pensé a minima en articulation avec les réponses publiques. L’Etat ne pourra, dans le cadre d’un partenariat avec le secteur public, faire l’économie d’une intervention financée par la solidarité nationale afin de compenser les inégalités induites par la sélectivité des contrats, ni d’une régulation rigoureuse du marché pour contrecarrer les éventuelles dérives et garantir à l’assuré des prestations de qualité.

Quant au scénario d’une répartition des rôles en faveur d’un socle de garanties universelles assuré par le secteur public et d’une offre complémentaire privée aurait l’avantage de limiter la croissance des dépenses publiques tout en garantissant des prestations minimales mais soulèverait la question des curseurs et de la couverture différenciée en fonction des ressources des personnes, profondément inégalitaires.


Une refonte du système public de prise en charge de la dépendance, aujourd’hui fragmenté, permettrait d’imaginer un mécanisme national de cotisations pour la dépendance avec une mutualisation des efforts bien plus rationnelle qu’au sein d’une multitude d’établissements d’assurance.  Une assurance sociale aurait ainsi le mérite de contourner les difficultés que présente le marché privé et circonscrire le « risque dépendance » par sa connaissance des enjeux et par son unicité, et préserverait la solidarité nationale et intergénérationnelle, ainsi que l’équité sur le territoire avec une harmonisation des méthodes d’évaluation.